Höhere Anforderungen an rehabilitative Massnahmen


Neurologische Erkrankungen stellten die vierthäufigste Gruppe der Behandlungsfälle in Deutschland in Jahr 2016 dar (Quelle: Statistisches Bundesamt (Destatis); Fachserie 12 Reihe 6.4; „Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern“; www.destatis.de)

Unter ihnen ist der Schlaganfall (ICD-10: 160-169) nach wie vor die zweithäufigste Todesursache, auch wenn die Sterbefälle infolge von Schlaganfall kontinuierlich zurückgehen, was auf verbesserte Akutversorgung und Prävention zurückgeführt werden darf. 

Zentrales Merkmal des Schlaganfalls ist eine plötzliche Schädigung von Hirnarealen infolge von Gefäßverschluss (ischämischer SA) oder Hirnblutung (hämorrhagischer SA). 80 % der Schlaganfälle haben ischämische Ursachen, die u. a. auch durch Herzerkrankungen, wie chronische Herzrhythmusstörungen und Bluthochdruck begünstigt werden. 

Niedrigere Sterbefallzahlen bedeuten aber gleichzeitig auch höhere Anforderungen an rehabilitative Massnahmen. 

Schlaganfallpatienten weisen meist eine Hemiparese, Sprachstörungen, Sehstörungen und Gleichgewichtsstörungen auf. Die überwiegend motorischen Symptome haben signifikante Beeinträchtigungen in den Aktivitäten des alttäglichen Lebens zur Folge. 

Fast 50 % der Fälle ziehen Gleichgewichtsprobleme nach sich. Je etwa die Hälfte der Fälle haben motorische Arm- oder Handprobleme bzw. funktionelle Beinprobleme und Gangstörungen zur Folge. Langfristig zeigen sich Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit bzw. Rückkehr zur Arbeit. Aber auch Hilfen in der Mobilität bleiben oft langfristig notwendig (Quelle: IISART Education Slide Pool, Basic Knowledge)

Neben dem Schlaganfall gibt es ein breites Spektrum an weiteren neurologischen Erkrankungen: Multiple Sklerose, Morbus Parkinson und weitere, so wie „orthopädisch“ begründete Erkrankungen mit neurologischen Symptomen: Schädel-Hirn Traumata, Querschnittlähmungen. Weiterhin zählen auch kongenitale bzw. erworbene Erkrankungen zu den neurologischen Erkrankungen, wie etwa Zerebralparesen, auch kindliche. Diese Aufzählung erschöpft sich nicht an den genannten Beispielen. 

Seit etwa 20 Jahren spielt fortgeschrittene Rehabilitationstechnologie eine immer wichtigere Rolle in der erfolgreichen Rehabilitierung von neurologischen Erkrankungen. Der Rehabilitationsansatz hat sich mit fortschreitendem Kenntnisstand von kompensatorischen Maßnahmen (Rollstuhl, Pflege, ..) hin zu aktiven Therapie- und Trainingsmaßnahmen (Physiotherapie, Medizinische Trainingstherapie, Einsatz von hochentwickelter Rehabilitationstechnologie) entwickelt und folgt Dr. Donald Hebbs Prinzip „Use it or loose it!“ von 1949. 

Im Unterschied zur Rehabilitation von Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems, die ein funktionierendes neuronales System zur Bewegungsbewältigung nutzen und somit die neuromuskuläre Kontrolle über die motorischen Grundeigenschaften (Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Flexibilität und Koordination) zur Anwendung bringen kann, steht dieser Weg in der Neuro-Rehabilitation nicht umfassend zur Verfügung. Die neuronale Steuerung von Bewegungsabläufen ist gestört bzw. nicht mehr vorhanden. Therapie muss sich daher die Neuroplastizität, die Fähigkeit unseres Gehirns zur Re- oder Umorganisierung, und die Prinzipien des motorischen Lernens zu Nutze machen. 

Zur bestmöglichen Ausschöpfung der Neuroplastizität ist ein frühestmöglicher Therapiebeginn notwendig. Viele medizinische Gesellschaften der hochentwickelten Länder haben entsprechende Therapierichtlinien aufgestellt, so auch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, die ICF orientierte Evaluation und frühe Mobilisation so wie aktives und repetitives Training der Patienten empfiehlt. Insbesondere werden „forcierter Gebrauch“ (auch CIMT, Constraint-Induced Movement Therapy, genannt) und repetitives Gangtraining, aber auch Gleichgewichts- und Koordinationstraining, Propriozeptives Training, ADL Training empfohlen. Hinzu kommen Gangspezifisches Ausdauertraining sowie Krafttraining.
(Quelle: Nelles G. et al., Rehabilitation von sensomotorischen Störungen, S2k-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien)

Drei wichtige Prinzipien gelten für die Neuro-Rehabilitation: 
 

  1. Frühestmöglicher Therapiebeginn (Intensivstation, Stroke-Units, High-Care) 
  2. Motorisches (Wieder-)Lernen (passiv, assistiv und aktiv) 
  3. Ausschöpfung von Schlüsselfaktoren zur erfolgreichen Wiederherstellung (Wiederholung von Bewegungen, Intensität, aktives Üben, aktive Partizipation des Patienten, Motivation) 

Neuro-Rehabilitation stellt hohe Anforderungen an die Therapeuten. Anforderungen, die mit „Handarbeit“ kaum noch zu bewältigen sind; unter anderem, weil Therapiezeiten oft begrenzt und viele Übungen für Patienten wie auch Therapeuten sehr anstrengend sind. 

Die Propriozeption, unsere Tiefensensibilität, spielt dabei eine wichtige Rolle, da auch sie durch Inaktivität gestört ist. Ein weiterer Grund, möglichst früh mit der Mobilisierung von Patienten zu beginnen. 

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